Page 52 - Renato Martins Araújo_M

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APÊNDICE A - Formulário de coleta de dados

1. Número do prontuário: ___________________________
2. Nome do paciente: _________ (preencher com as iniciais)

3. Idade ao diagnóstico:________ (anos)

4. Profissão: _____________________________________
5. Raça/cor segundo os critérios de auto declaração:

( ) Preto
( ) Pardo

( ) Branco
( ) Amarelo

( ) Indígena

6. Procedência:___________________________________
7. Situação conjugal:

( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a) / Vive com companheiro(a)

( ) Separado(a) / Divorciado(a)

( ) Viúvo(a)
8. Grau de escolaridade:

( ) Ensino Fundamental
( ) Ensino Médio

( ) Ensino Profissionalizante

( ) Ensino Superior
( ) Especialização.

( ) Mestrado.
( ) Doutorado

9. Tabagista?
( ) sim ( ) não

Em caso positivo anotar informações importantes que estejam relacionadas

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