Page 53 - Renato Martins Araújo_M
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10. Uso de bebida alcoólica:
( ) sim ( ) não
Em caso positivo anotar informações importantes que estejam relacionadas
_______________________________________________________________
11. História familiar de parentes de 1º grau (pai, irmão, filho) com câncer de
próstata?
( ) sim ( ) não
Em caso positivo informar o parentesco:
_______________________________________________________________
12. Quando foi feito o diagnóstico de câncer de próstata? ___/____/____
13. PSA total e livre ao diagnóstico: _____________
PSA livre e total mais recente: _______________
14. Tipo tumoral e Estadiamento da doença/escore de Gleason no diagnóstico:
Tipo: _________________________________
Estadiamento/ escore de Gleason: _________________________________
15. Histórico de doença prostática nos últimos 12 meses:
( ) HPB
( ) prostatite
( ) outras ____________________
16. No momento da pesquisa o paciente encontrava-se:
( ) em tratamento
( ) foi a óbito. Relacionado à doença? ( ) sim ( ) não
17. O paciente foi tratado pelo:
( ) SUS
( ) Plano de Saúde
( ) Particular
( ) Sem informação
